نام و نام خانوادگی والدین:

شماره تماس:

ایمیل:

نام و نام خانوادگی فرزند:

سن فرزند:

جنسیت فرزند: پسر دختر

آیا فرزندتان در حال حاضر در مدرسه تحصیل می‌کند؟ چه مقطع و پایه‌ای؟ لطفاً توضیح دهید

آیا فرزندتان پیش دبستان رفته است؟

آیا در دوران رشد احساس اینکه فرزندتان نسبت به سایرین جلوتر و یا عقب‌تر است، داشته‌اید؟ (مثلاً دیرتر راه افتاده یا زودتر زبان باز کرده و...)

آخرین معدل یا نمرات درسی فرزندتان چه بوده؟

آیا در تمام دروس در یک سطح رشد و پیشرفت دارد؟ اگر خیر، در چه دروسی ضعیف‌تر عمل می‌کند؟

بیشترین زمانی که فرزندتان در خلوت خویش به آن فعالیت دارد چیست؟

به نظر شما در چه فعالیت‌هایی فرزندتان می‌تواند پیشرفت کند و پتانسیل آن را دارد؟ هنر، موسیقی، کامپیوتر، ورزش و...

آیا توانایی و استعداد خاصی که نیاز به ارزیابی آن باشد در فرزندتان مشاهده نموده‌اید؟ توضیح دهید

آیا فرزندتان در حل مشکلات و چالش‌ها به صورت معمول رفع مشکل می‌نماید یا از روش‌هایی که باعث تعجب اطرافیان می‌شود؟ مثالی بزنید

ارتباط فرزندتان با همسالان چگونه است؟

آیا از نظر هوشی و توانایی‌های شناختی، نقاط قوت و ضعف فرزندتان را نسبت به توانایی‌هایی که به صورت بالقوه در وی وجود دارد می‌دانید؟

اگر نکته‌ای در رابطه با فرزندتان وجود دارد که لازم است بازگو شود، لطفا بنویسید

چه نوع حمایت و پشتیبانی از سمت ما مورد نظر شماست؟

به عنوان والدین چه انتظاراتی از استعدادیابی فرزندتان دارید؟